Aktuální téma: Ucelené informace o viru H5N1 s chronologickým přehledem událostí souvisejících s ptačí chřipkou
Date: 5.4.2006
Portál Gate2Biotech se bude v jednotlivých měsících zabývat aktuálními tématy, které souvisejí s biotechnologiemi.
Tématem měsíce dubna je ptačí chřipka.
Na portále najdete v průběhu dubna užitečné informace o tom, jaké jsou její příznaky, kde je vysoké nebezpečí nákazy a v jaké fázi je vývoj léků a vakcín. Poskytneme Vám co nejkomplexnější a nejaktuálnější informace o viru H5N1.
**Chronologický přehled událostí souvisejících s ptačí chřipkou uveden v přehledné tabulce**
----
*Gate2Biotech prezentuje vypracovanou studii.*
!!!Příznaky onemocnění chřipkou H5N1
Mezi klíčové příznaky ptačí chřipky u lidí je vysoká horečka, která přesahuje nad 38°C. Pacient trpí kašlem, škrábáním v krku, svalovými bolestmi, případně zánětem spojivek, zápalem plic, v pokročilém stádiu pak akutní dechovou nedostatečností a jinými stavy bezprostředně ohrožujícími život.
Inkubační doba onemocnění se pohybuje zpravidla od dvou do čtyř dní. V době, kdy pacienti zpravidla přijdou k lékaři, bývají dušní, mají horečku, vykašlávají krev v hlenu. Dalším častým příznakem je průjem. Ne vždy však pacient musí trpět všemi obtížemi. Při posledních hromadných nákazách bylo charakteristické, že pacienti neměli vyrážku, zánět spojivek ani neměli ucpaný nos.
Narozdíl od běžné sezónní chřipky, kdy se infekce projeví mírnými dýchacími obtížemi, je H5N1 příčinou velmi vážného stavu pacienta a vede rychle k rozvratu životních funkcí a umrtí. Velmi častý je virový zápal plic a multiorgánové selhání.
Chřipka typu A kmene H5 nebo přímo H5N1 se prokazuje nejméně jedním z následujících laboratorních testů:
* pozitivní RT-PCR na chřipku A/H5 nebo A/H5N1;
* pozitivní kultivace viru na chřipku A/H5N1 (Pozn.: Virová kultivace vzorku s podezřením na H5 by měla být prováděna pouze v laboratoři úrovně BL-3);
* pozitivní imunofluorescenční protilátkový test (IFA) s použitím monoklonálních protilátek proti chřipce A/H5;
* nejméně čtyřnásobný vzestup H5-specifických titrů protilátek v párových vzorcích sér.
Ptačí chřipka je onemocnění zvířat způsobené viry, které běžně infikuje především ptáky a méně často vepře. U domácí drůbeže způsobuje ptačí chřipka dvě základní formy onemocnění - vysoce a nízce patogenní. Tzv. nízce patogenní varianta se vyznačuje pouze mírnými příznaky ("načepýřené" peří, snížení snůšky vajec) a může snadno uniknout pozornosti. Vysoce patogenní forma se projeví daleko dramatičtěji. Velmi rychle se šíří a u postižené drůbeže je zasažena celá řada vnitřních orgánů. Úmrtnost dosahuje až sta procent už v prvních osmačtyřiceti hodinách.
!!!Nebezpečí nákazy
Nebezpečí nákazy hrozí zejména při kontaktu s nakaženou drůbeží nebo divokými ptáky, v těsném kontaktu (v okruhu jednoho metru) s osobou hlášenou jako pravděpodobný nebo potvrzený případ nebo v laboratoři, v níž se pracuje s virem A/H5N1.
Vzhledem k aktuální situaci v České republice je tedy nejakutnější hrozbou nakažený nebo uhynulý pták. Doporučujeme proto se nepřibližovat k jakémukoliv ptactvu, které je mrtvé nebo jeví známky nemoci (nelétá, těžko se pohybuje apod.) Riskantní je zejména pobyt v domě nebo na farmě v postižené oblasti, kde byla hlášená nemocná nebo mrtvá domácí drůbež v předchozích šesti týdnech
Nakažení ptáci přenášejí virus slinami, nosními sekrety a trusem. Nákaza se dále šíří kontaktem zdravých ptáků s nemocnými nebo s jejich výměšky. Přenos na lidi je zatím možný pouze kontaktem s kontaminovanými ptáky nebo jimi znečištěnými povrchy.
Nejčastější případy přenosu nákazy na člověka pochází z venkova, kde chovatelé nechávají drůbež se volně pohybovat.
Nákaza se šíří do obydlí i na místa, kde si hrají děti. Nebezpečný je především ptačí trus, který obsahuje velké množství virových částic. Zatím nebyl zaznamenán případ nákazy z vařeného jídla či vajec. I přes tato nebezpečí se z dosud zaznamenaných případů zdá, že přenos nemoci na člověka není úplně snadný. Ze zatím neznámých důvodů neonemocní zdaleka každý, kdo se vyskytuje v rizikovém prostředí. Předpokládá se kontakt tisíců až miliónů osob s virem, ale u většiny z nich se neprojevily známky nemoci.
Stejně tak není zcela jasná ani role migrujících ptáků v přenosu vysoce patogenní formy chřipky. Divoké vodní ptactvo je přirozeným rezervoárem všech subtypů chřipkového viru typu A. Patrně již po staletí je nositelem viru bez známek onemocnění. Subtyp H5 a H7 přenáší ptačí hostitelé obvykle v jejich nízce patogenní formě, přičemž právě tato forma se může zanést do drůbežích chovů, kde se z ní vysoce patogenní forma postupně vyvine.
Dříve byly velmi vzácně izolovány vysoce patogenní varianty z uhynulých tažných ptáků (úhyn několika jedinců), obvykle v místě zasaženém i infekcí drůbeže. Tato zjištění dlouhodobě podporovala názor, že tažní ptáci vysoce patogenní formy nešíří. Události posledních měsíců naznačují, že migrující ptáci mohou mít svou roli i v šíření vysoce patogenních forem. Nelze vyloučit rozšíření tohoto subtypu do nových oblastí.
Epizoocie (epidemie u zvířat) u drůbeže, jež se postupně evidují v jihovýchodní Asii od poloviny roku 2003, jsou historicky nejrozsáhlejší a nejzávažnější. Nikdy předtím v historii nebylo zasaženo tak rozsáhlé území a následně usmrceno takové množství ptáků.
Možnost přenosu z člověka na člověka nebyl dosud prokázán, přesto několik případů s tímto podezřením existuje. Jedná se například o pětičlennou rodinu ve Vietnamu, přenos z holčičky na její tetu v Thajsku či případ možné nákazy tří lidí v Nizozemí. Ale i v těchto případech je přenos nákazy pouze spekulativní. Nejsou ani evidovány infekce u zdravotníků ošetřujících pacienty s ptačí chřipkou.
!!!Léčba
Vakcína ani stoprocentně účinný lék proti ptačí chřipce zatím neexistuje, přestože se o jejich vývoj pokouší několik biotechnologických laboratoří na světě. Různé druhy vakcín proti běžným formám chřipky nechrání před pandemickou hrozbou.
Vývoj účinných látek zpravidla trvá včetně testování i několik let než se dostanou do volného prodeje. Světová zdravotnická organizace (WHO) zveřejnila vakcinální kmen ptačí chřipky pro použití pro humánní vakcínu v dubnu 2004, v následujícím roce byly zahájeny klinické zkoušky vytvořených vakcín.
V současnosti probíhá několik klinických testování, které mají vyzkoušet dostatečnou ochranu experimentálních vakcín a určit, jaké minimální množství vakcinační látky v dávce tuto ochranu zajistí. Jelikož samotná vakcína musí být účinná proti konkrétnímu pandemickému viru, je její urychlený vývoj v tak obrovském množství z ekonomického hlediska velmi úzce spjat s počátkem pandemie. Ani současná výroba vakcín proti běžným chřipkám by zdaleka nepokryla požadavky při pandemii. Proti chřipce se lze do určité míry chránit očkováním. Protože virus chřipky často mutuje, každý rok se vytváří i aktuální vakcína.
U ptačí chřipky byla naštěstí pozorována jen nízká mutační rychlost, což nevyžaduje změny prototypových pandemických vakcinálních kmenů.
!!!Vývoj pandemické vakcíny H5N1
* duben 2004 - WHO poskytuje prototyp kmene pro výrobce
* NIAID (USA) - zaštiťuje 2 projekty zaměřené na klinické testování
* 6.8.2005 - předběžné výsledky - vakcína imunogenní, bylo ale nutné zvýšit dávku na 180 mikrogramů ( v aplikaci 2x90μg) versus 15ug ve standardní vakcíně
* 4.8.2005 - ACAMBIS uveřejňuje zprávu o vývoji „univerzální“ protichřipkové vakcíny zaměřené na doménu M2e (extracelulární doména iontového kanálu M2, vysoce konzervativní)
* M2e inkorporován do virosomové částice, projekt postupuje do preklinických zkoušek
Protichřipkovou vakcinu produkuje v současnosti 9 firem z Austrálie, Kanady, Francie, Německa, Itálie, Nizozemí, Anglie, Švýcarska a USA. V období od roku 2000 do roku 2003 vzrostla světová produkce z 230 milionů dávek na 300 milionů. I přes tento nárůst by stávající produkce nestačila pokrývat spotřebu ani v případě přípravy monovakcíny, navíc jsou tyto dávky distribuovány značně nerovnoměrně.
V současnosti existují dva přípravky, které mohou snížit závažnost infekce způsobené sezónním virem: Oseltamivir (Tamiflu) a zanamivir (Relenza) Jsou účinné pouze v případě, že jsou podány do 48 hodin od nástupu prvních příznaků onemocnění. Při infekci H5N1 může tento lék zlepšit prognózu pro přežití pouze v případě včasného podání, nicméně doposud není k dispozici dostatečné množství klinických dat.
Dříve známá skupina antivirotik, tzv. inhibitory M2 kanálu, tedy amantadin a rimantadin, by teoreticky mohla být k léčbě pandemické chřipky rovněž použita, ale rezistence vůči těmto látkám se objevuje velmi často a rychle. To může významně snížit její účinnost při léčbě pandemické chřipky. Některé z momentálně cirkulujících variant viru H5N1 jsou vůči M2 inhibitorům plně rezistentní Nicméně vytvoření pandemické varianty reassortmentem stále ponechává možnost, že budou tyto látky účinné.
V případě inhibitorů neuraminidázy jsou hlavními významnými a limitujícími omezeními pro masivní použití v případě pandemie jak nedostatečná výrobní kapacita, tak i poměrně vysoká prodejní cena, což může tyto látky učinit pro některé země zcela nedostupnými. Při současné výrobní kapacitě, která byla v nedávné době čtyřnásobně zvýšena, by trvalo deset let, než by bylo vyrobeno takové množství oseltamiviru, které by umožnilo léčbu 20% světové populace. Proces výroby oseltamiviru je komplexní, dlouhotrvající a není snadné jej jednoduše přenést na jiná výrobní místa.
Většina z doposud zaznamenaných fatálních případů pneumonie byla důsledkem působení viru a ne sekundární bakteriální infekcí. Nebylo ji tedy možné léčit antibiotiky.
!!!Kdy může vzniknout pandemie
Pro vznik pandemie by musely být splněny tři podmínky: objeví se nový subtyp viru chřipky, tento kmen může vyvolat závažné onemocnění člověka a následně dojde k snadnému a trvalému přenosu mezi lidmi. Podle dosavadních poznatků splňuje virus H5N1 první dvě podmínky. Je novým virem pro člověka (virus H5N1 doposud necirkuloval v lidské populaci). Pokud se tento subtyp dostane do lidské populace, nebude mít nikdo protilátky.
Veškeré mutace viru vedoucí ke vzniku pandemické varianty musí tedy vést ke snadnému přenosu z člověka na člověka. Riziko této mutace existuje, stejně jako existuje příležitost vedoucí k přenosu viru na člověka. Tato možnost bude stále po dobu cirkulace viru v ptačím rezervoáru, a proto se tato varianta může kdykoli v budoucnu změnit v pandemickou.
Virus může usnadnit přenos mezi lidmi tzv. reasortment, kdy dochází k výměně genetického materiálu "ptačího" a " lidského" chřipkového viru při společné infekci člověka či prasete. Reasortment může okamžitě vést k vytvoření varianty viru zcela adaptované na člověka a ihned poté dochází k náhlému vzrůstu počtu případů. Druhý mechanismus je mnohem pozvolnější proces tzv. adaptivních mutací, kdy ke schopnosti viru infikovat člověka dochází postupně v souvislosti s dalšími případy humánních onemocnění.
Adaptivní mutace se v počátku projevují jako malé shluky onemocnění v rámci jedné komunity s občasným mezilidským přenosem, které postupně mohou rovněž vést ke vzniku plně adaptované varianty. Druhý způsob adaptace viru poskytuje světu určitý čas na přípravu.
Riziko vzniku pandemické chřipky považuje WHO za vážné. Virus H5N1, který je nyní pevně ukotven v rozsáhlé části Asie, představuje stálé riziko přenosu onemocnění na člověka. Každý další případ humánního onemocnění dává viru příležitost zlepšit jeho sdělnost v rámci lidské populace a tedy šanci změnit se v pandemický kmen. Současné rozšíření viru u drůbeže a v populacích volně žijícího ptactva do nových oblastí zvyšuje příležitostí k dalším přenosům viru na člověka. Zatímco závažnost (mortalitu) a dobu objevení se pandemické varianty nelze předpovědět, pravděpodobnost, že k pandemii opravdu tedy dojde, naopak vzrůstá.
Chřipkové pandemie jsou nápadné rychlým šířením onemocnění prakticky ve všech zemích světa. Jakmile dojde k takovému šíření infekce, je zastavení pandemie považováno prakticky za vyloučené, neboť virus se kapénkovou nákazou šíří velmi rychle. Fakt, že virus může být vylučován ještě před nástupem prvních příznaků, přispívá k riziku rychlého šíření po celém světě například prostřednictvím letecké dopravy.
Závažnost onemocnění a úmrtnost provázející infekci pandemickým virem nelze odhadnout. Během minulých pandemií bylo infikováno 25 až 35 procent celkové populace. Za nejpříznivějších okolností, tj. za předpokladu, že nový virus způsobí jen mírné onemocnění, se celosvětově předpokládá úmrtí 2 - 7,4 miliónů osob (podle dat získaných z roku 1957). V roce 1918 však během mimořádné pandemie Španělské chřipky zemřelo nejméně 40 miliónů osob, v USA se úmrtnost v době pandemie pohybovala okolo 2,5 procenta.
Pandemie může rovněž způsobit rychlý nárůst nemocných, kteří potřebují hospitalizaci nebo alespoň lékařské ošetření, což může dočasně překročit možnosti zdravotního resortu.
Rovněž vysoký podíl nemocných nepřítomných v práci může narušit další základní služby (například policie, doprava a další). Protože populace bude zcela citlivá vůči nové variantě, nemocnost může uvnitř dané komunity vzrůstat velmi rychle, což může lokálně způsobit dočasné výpadky v sociální i ekonomické sféře. Nicméně v důsledku současné globalizace (propojení služeb, trhu a medií) mohou mít tyto výpadky zesílený efekt. Na základě dosavadních zkušeností se očekává nástup druhé pandemické vlny do roka.
Protože všechny země budou během pandemie zřejmě vystaveny nouzovým podmínkám, je pravděpodobné, že i možnosti poskytování mezinárodní pomoci zemím budou limitovány. Rovněž jednotlivé vlády mohou dávat přednost ochraně vlastního obyvatelstva.
Autor: Gate2Biotech.com s využitím informací od NRL pro chřipkové viry, WHO a ze serveru ptaci-chripka.cz
Related articles
Researchers sequence western H5N1 virus genomes - In a paper in the May issue of Emerging Infectious Diseases, an international team of researchers report the first ever large-scale sequencing of western genomes of the deadly avian influenza virus, H5N1 (19.4.2007)
